Vragenlijst anticonceptie

Naam

Geboortedatum

Wat is je voornaamste reden om anticonceptie te (gaan) gebruiken/ van anticonceptie te veranderen?

Gebruik je op dit moment een anticonceptiemethode?

Zo ja, welke?

Welke anticonceptie heb je eerder gebruikt?

Wat is je ervaring met eerdere anticonceptie?

Hoeveel dagen duren je menstruaties gemiddeld?

Ervaar je je menstruatie als pijnlijk?

Hoe ervaar je de hoeveelheid bloedverlies tijdens je menstruatie?

Gebruik je een menstruatiecup?

Heb je last van bloedverlies tussen menstruaties in?

Lengte in cm:

Gewicht in kg:

Rook je?

Gebruik je medicatie? (ook kruidengeneesmiddelen zoals Sint Janskruid)

Zo ja, welke?

Ben je allergisch of overgevoelig voor bepaalde stoffen of medicijnen (geen voeding of hooikoorts)?

Ben je onder behandeling bij een specialist in het ziekenhuis?

Zo ja, waarvoor?

Ben je langdurig onder behandeling bij je huisarts?

Zo ja, waarvoor?

Word je binnenkort geopereerd of ben je gedurende lange tijd niet op de been?

Ben je bekend met afwijkingen aan de baarmoeder (ook vleesbomen)?

Ben je eerder bevallen?

Wat was de datum van je laatste bevalling?

Ben je bevallen d.m.v. een keizersnede?

Geef je borstvoeding?

Weet je zeker dat je niet zwanger kan zijn?

Heb je in het verleden een soa gehad?

Heb je recent wisselende seksuele contacten gehad?

Heb je last van afwijkende afscheiding (sterk geurend, veranderde kleur)?

Heb je last van onverklaarde buikpijnen?

(Geef aan welk antwoord voor jou het meest van toepassing is op dit moment)

Heb je een zwangerschapswens en zo ja, op welke termijn?

Ik zou graag op korte termijn zwanger willen worden (binnen 1-2 jaar). Ik heb de komende 3-5 jaar nog geen zwangerschapswens, daarna misschien wel. Ik heb geen zwangerschapswens.

Hoe belangrijk is het voor jou om op dit moment niet zwanger te worden?

Dat is het meest belangrijk voor mij. Ik zou kiezen voor de methode met de hoogste betrouwbaarheid. Dat is erg belangrijk voor mij. Ik zou kiezen voor een methode met een hoge betrouwbaarheid. Het is belangrijk voor mij, maar mocht het misgaan zou het geen ramp zijn.

Ben jij tevreden met je huidige anticonceptiemethode?

Ja, ik ben zeer tevreden en ben er comfortabel mee. Ik ben een beetje tevreden maar misschien is er een andere methode die beter bij mij zou passen. Nee, ik ben niet tevreden met mijn huidige methode en wil graag een andere methode gaan gebruiken.

Hoe belangrijk is het voor jou hoe vaak je aan anticonceptie moet denken?

Ik zou het graag alleen gebruiken tijdens seks. Ik vind het niet erg als ik regelmatig aan anticonceptie moet denken (dagelijks, wekelijks of maandelijks). Ik wil graag zo min mogelijk aan anticonceptie denken en geef de voorkeur aan een langwerkende methode (maanden of jaren).

Hoe belangrijk is het voor je dat je zelf verantwoordelijk bent voor het gebruik van anticonceptie?

Ik geef de voorkeur aan een methode waar ik zelf verantwoordelijk voor ben en die ik zelf kan toepassen. Ik neig naar een methode waarvoor ik zelf minder verantwoordelijk ben en die een zorgverlener toepast. Het maakt mij niets uit, beide zijn prima.

Welk effect op je menstruatie zou jij het meest prettig vinden bij gebruik van anticonceptie?

Mijn menstruatie zou minder pijnlijk, korter en/of minder hevig moeten zijn. Ik zou mijn menstruatie graag minder vaak of nooit willen hebben. Ik zou mijn menstruatie zo goed als mogelijk willen kunnen plannen. Ik zou mijn natuurlijke menstruatie graag behouden en/of regelmatige bloedingen willen krijgen. Ik zou mijn menstruatie graag behouden, maar hevigere of pijnlijkere menstruaties zijn onacceptabel voor mij.

Wat vind jij van een anticonceptiemethode die hormonen bevat?

Voor mij zou dat niets uitmaken. Ik zou graag een methode gebruiken met maar één hormoon. Ik geef de voorkeur aan een methode met een lage dosering hormonen, waarbij nog een eisprong kan plaatsvinden. Ik zou graag hormoonvrije anticonceptie gebruiken.

Menu

Bedankt voor je aanmelding