Een miskraam gaat vaak gepaard met een hoop verdriet en onzekerheid. Deze tekst geeft informatie over een vroege miskraam; soms helpt het om te weten wat je kunt verwachten. Beschreven wordt wat een vroege miskraam is, wat de oorzaak is, hoe groot de kans op een miskraam is en wat de verschijnselen zijn. Mogelijke onderzoeken en behandelingen komen aan bod, evenals het herstel na een miskraam. Ook andere oorzaken van bloedverlies in de eerste maanden van de zwangerschap komen ter sprake.
Je kunt altijd contact met ons opnemen als je denkt dat je een miskraam krijgt of daarover twijfelt.

Wat is een miskraam?

Een miskraam is het verlies van een niet-levensvatbare vrucht. Een miskraam in de eerste twee tot vier maanden (eerste trimester van de zwangerschap) van de zwangerschap noemt men een vroege miskraam. Een van de eerste verschijnselen is dikwijls vaginaal bloedverlies. Men spreekt dan van een dreigende miskraam. Slechts in de helft van die situaties treedt werkelijk een miskraam op; in de overige gevallen heeft het bloedverlies een andere oorzaak. De medische term voor een miskraam is spontane abortus. Voor het afbreken van een ongewenste zwangerschap gebruikt men de term abortus provocatus. De term missed abortion gebruiken artsen en verloskundigen voor de situatie waarin een niet-levensvatbare vrucht nog niet uit zichzelf naar buiten is gekomen.

Oorzaak van een miskraam

De oorzaak van een vroege miskraam is bijna altijd een aanlegstoornis. Het vruchtje is niet in orde, en de natuur vindt als het ware een logische oplossing: het groeit niet verder en het lichaam stoot het af. De oorzaak kan ook een chromosoomafwijking zijn die bij de bevruchting is ontstaan. In de regel gaat het hier niet om erfelijke afwijkingen, zodat er geen gevolgen zijn voor een volgende zwangerschap. Een eerste miskraam is geen reden voor nader onderzoek; dat adviseren artsen pas na meerdere miskramen. Ook dan levert het bij het overgrote deel van de vrouwen bijna nooit een duidelijke verklaring voor de miskramen op.

Kans op een miskraam

Vroege miskramen komen betrekkelijk vaak voor: bij tenminste één op de tien zwangerschappen is er sprake van. Dit betekent dat in Nederland jaarlijks 20.000 vrouwen een miskraam meemaken. De kans op een miskraam neemt toe met de leeftijd. Vrouwen die eenmaal een miskraam hebben meegemaakt, hebben mogelijk een licht verhoogde kans op een nieuwe miskraam de volgende keer, maar nog steeds is de kans dat een zwangerschap wel goed afloopt, het grootst.

Kun je een volgende miskraam voorkomen?

Als je opnieuw zwanger wilt worden, is het verstandig zo gezond mogelijk te leven. Dat betekent gezond en gevarieerd eten, niet overmatig drinken, niet roken, en geen medicijnen innemen zonder overleg. Een miskraam met zekerheid voorkomen is echter niet mogelijk, ook als je je aan deze regels houdt. Aan elke vrouw die (opnieuw) zwanger wil worden, wordt geadviseerd om dagelijks een tablet foliumzuur van 0,4 mg te gebruiken. Mocht je voorafgaand aan de miskraam geen foliumzuur gebruikt hebben, dan hoef je je daar niet schuldig over te voelen. Foliumzuur vermindert niet de kans op een miskraam, maar wel de kans op een baby met een open rug.

Verschijnselen bij een dreigende miskraam

Zwangerschapsverschijnselen zoals gespannen borsten en ochtendmisselijkheid nemen soms af vlak voor een miskraam. Vaginaal bloedverlies en soms wat menstruatieachtige pijn bij een jonge zwangerschap kunnen het eerste teken zijn van een dreigende miskraam. Bij de helft van de vrouwen met bloedverlies of wat buikpijn is er gelukkig niets mis en verloopt de zwangerschap verder ongestoord. Ook hoef je niet bang te zijn voor aangeboren afwijkingen of andere complicaties.

Andere oorzaken van bloedverlies tijdens het eerste trimester van de zwangerschap

Bloedverlies in het begin van de zwangerschap duidt gelukkig niet altijd op een miskraam. Zo kan je baarmoedermond (portio) door de enorm verbeterde doorbloeding makkelijker bloeden (net als al je andere slijmvliezen, zoals bijvoorbeeld je tandvlees en je neus). Bloedverlies komt dan vooral voor na gemeenschap, na (harde) ontlasting, een flinke verkoudheid met veel hoesten.
De meest voorkomende vorm van bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap is een innestelingsbloeding: een bloeding die ontstaat omdat het vruchtje ingroeit in de baarmoederwand. Een veel minder vaak voorkomende oorzaak van bloedverlies is een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De vrucht is dan niet in, maar buiten de baarmoeder ingenesteld, meestal in de eileider. De medische term voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is extra-uteriene graviditeit, vaak afgekort als EUG. De kans op een EUG is verhoogd na een eileiderontsteking of een operatie aan de eileiders. Ook een zwangerschap bij een nog aanwezig spiraaltje of na een sterilisatie kan buitenbaarmoederlijk zijn. Bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap treedt nogal eens vrij hevige buikpijn op.
Vrij zeldzame oorzaken van bloedverlies vroeg in de zwangerschap zijn het afsterven van een tweede vruchtje van een tweeling en een bloeding in de baarmoeder naast het vruchtzakje.

Welk onderzoek is mogelijk?

Echoscopisch onderzoek kan duidelijk maken of de zwangerschap nog intact is. Geluidsgolven geven een afbeelding van de zwangere baarmoeder. Meestal is na 8 weken zwangerschap (geteld vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie) goed te zien of het hartje klopt. De kans op een miskraam is dan zeer klein, maar niet uitgesloten. Een lege vruchtzak of een niet-levend embryo zonder hartactie zijn bij deze zwangerschapsduur met echoscopie betrouwbaar te zien. Bedenk dat echoscopisch onderzoek niets verandert aan de uitkomst van de zwangerschap. Een miskraam is een veel voorkomend en ook natuurlijk verschijnsel. Huisartsen en verloskundigen nemen daarom over het algemeen een afwachtende houding aan. Als het mis gaat, wordt dat vanzelf duidelijk. Medisch onderzoek en behandeling lijken wel een bepaalde zekerheid te bieden, maar doen dat niet altijd.

Wat te doen als een miskraam is vastgesteld?

Omdat een aanlegstoornis van de zwangerschap of het afsterven van de vrucht de oorzaak is van een miskraam, is behandeling nooit mogelijk (dus met medicijnen of maatregelen zoals bedrust of stoppen met werken is het dus niet mogelijk om de miskraam ongedaan te maken). Hoewel een behandeling ontbreekt, bestaat er wel een keuze tussen drie manieren waarop de miskraam kan plaatsvinden. Mogelijkheden zijn afwachten tot de miskraam spontaan optreedt,  medicatie om de miskraam op gang te brengen en een curretage. Eeen curretage is een ingreep waarbij de gynaecoloog het zwangerschapsweefsel via de vagina en de baarmoederhals verwijdert

De keuze is een kwestie van persoonlijke voorkeur. Alle benaderingen hebben voor- en nadelen. We beschrijven ze hieronder en je kunt ze ook met de verloskundige bespreken. Je bepaalt zelf wat het beste bij je past. Ook is altijd een tussenoplossing mogelijk, zoals een tijdje afwachten en als het te lang duurt, alsnog medicatie of een curettage.

Afwachten

Bloedverlies in de tweede of derde maand van de zwangerschap is vaak het eerste teken van een miskraam. Meestal komt een miskraam na dit eerste bloedverlies binnen een aantal dagen op gang, maar soms duurt dit nog een week of zelfs een paar weken. Geleidelijk ontstaat krampende pijn in de baarmoeder en neemt het bloedverlies toe, zoals bij een zeer hevige menstruatie. In de loop van enkele uren wordt de vruchtzak nu uit de baarmoeder gedreven. De miskraam heeft dan plaatsgevonden. De vruchtzak is herkenbaar als een met vocht gevuld blaasje met een vliezig omhulsel dat gedeeltelijk met roze vlokken is bekleed. Vaak komen ook bloedstolsels vrij, die meer donkerrood en glad zijn. Sommige vrouwen twijfelen over het verschil tussen de vruchtzak en een stolsel. Een stolsel kun je met je vingers uit elkaar trekken tot er niets van overblijft, bij een vruchtzak herken je vaak een met helder vocht gevuld blaasje. De pijn verdwijnt vrijwel direct na een miskraam die normaal verloopt. Het bloedverlies vermindert snel en is vergelijkbaar met de laatste dagen van een menstruatie. Als de miskraam achter de rug is, kun je de verloskundige hiervan op de hoogte stellen. Als je twijfelt of het verloren weefsel een complete miskraam is, dan is het verstandig om het op te vangen en te bewaren, zodat eventueel beoordeeld kan worden of het inderdaad om een miskraam gaat. Als je dat wilt, kun je het weefsel begraven op een dierbaar plekje in de tuin of ergens buiten.
Veel vrouwen geven de voorkeur aan afwachten, omdat een spontane miskraam de natuurlijke gang van zaken is. Zij willen hun verdriet om het verlies van een gewenste zwangerschap thuis beleven. Een voordeel is dat eventuele (zeldzame) complicaties ten gevolge van een curettage worden vermeden. Sommige vrouwen vinden echter dat het afwachten veel onzekerheid oplevert en het normale leven verstoort, terwijl zij soms ook nog zwangerschapsklachten hebben. Een ander nadeel is dat er een kleine kans bestaat dat de zwangerschap niet in zijn geheel naar buiten komt (incomplete miskraam of abortus incompletus). Het bloedverlies blijft dan aanhouden. In dat geval moet alsnog een curettage plaatsvinden. Als je besluit om een spontane miskraam af te wachten, is het verstandig te bedenken hoe lang je wilt afwachten en dit met de verloskundige te bespreken. Afwachten kan medisch gezien geen kwaad en heeft geen gevolgen voor een nieuwe zwangerschap. Wel is het soms emotioneel zwaar. Een medische noodzaak tot een curettage is er alleen in het geval van een incomplete miskraam of overmatig bloedverlies.

Medicatie

Bij deze optie kan er gebruik gemaakt worden van een medicijn dat de miskraam kan opwekken. Het medicijn heet Misoprostol (Cytotec) en wordt in de vorm van tabletten vaginaal ingebracht. Het veroorzaakt een krampende baarmoeder die daardoor de vruchtzak uitdrijft. Het verloop is hetzelfde als wanneer je een spontane miskraam doormaakt. Je krijgt dus krampende pijn in de baarmoeder en bloedverlies als een hevige menstruatie.
De verloskundige kan je verwijzen naar de gynaecoloog die het medicijn moet voorschrijven. Het medicijn is niet voor iedereen geschikt; de gynaecoloog zal bespreken of dit middel in jouw situatie geschikt is.
Na gebruik van dit medicijn is er nog steeds een kleine kans dat de zwangerschap niet geheel naar buiten komt (incomplete abortus) en dat het bloedverlies aan blijft houden. In dat geval moet er alsnog een curettage plaatsvinden.

Curettage

Een curettage is een kleine ingreep, die plaatsvindt op de operatiekamer. De verloskundige kan je hiervoor verwijzen naar de gynaecoloog.
De gynaecoloog zuigt de baarmoederholte via de vagina door een dun slangetje (vacuümcurette) leeg of maakt deze met een curette (een soort lepeltje) schoon. De ingreep duurt ongeveer 5-10 minuten en gebeurt in de in dagbehandeling. Vaak geeft men een korte narcose; je merkt dan niets van de ingreep. Soms is het mogelijk te kiezen voor een plaatselijke verdoving: via de vagina verdooft de gynaecoloog de baarmoedermond met een paar injecties. Vaak krijgt je ook een rustgevend middel. Je bent hierdoor wat slaperig en suf tijdens de ingreep. Je voelt wel wat pijn, maar deze is over het algemeen goed te verdragen als de ingreep kort duurt. De gynaecoloog kan je informatie geven over voor- en nadelen van narcose en plaatselijke verdoving en vertellen welke mogelijkheden in het ziekenhuis aanwezig zijn. Als je gezond bent, is een curettage een ingreep met een zeer klein risico op complicaties. Er zijn geen gevolgen voor een volgende zwangerschap. Een zeldzaam voorkomende complicatie is het syndroom van Asherman: hierbij ontstaan verklevingen aan de binnenzijde van de baarmoeder. De gynaecoloog moet deze door middel van een operatie weghalen. Een enkele keer komt een perforatie voor: het dunne slangetje of de curette gaat dan per ongeluk door de wand van de baarmoeder heen. Meestal heeft dit geen gevolgen, maar soms adviseert men extra observatie in het ziekenhuis. Een laatste complicatie is een incomplete curettage, waarbij een rest van de miskraam achterblijft. Het bloedverlies blijft dan meestal aanhouden. De rest van het zwangerschapsweefsel kan alsnog spontaan naar buiten komen. Soms is het noodzakelijk hiervoor medicijnen te gebruiken of is een tweede curettage noodzakelijk. Vrouwen die kiezen voor een curettage noemen vaak als argument dat zij het vervelend vinden met een niet-levensvatbaar vruchtje in hun buik rond te lopen. Ook het afwachten en de onzekerheid over het tijdstip van de miskraam wegen soms zwaar. Een curettage heeft het voordeel dat aan deze negatieve gevoelens een eind komt. Het verdriet over de miskraam zelf moet dan nog wel verwerkt worden. De ervaring leert dat het voor het verwerkingsproces goed is niet te snel in te grijpen.

Wanneer moet je contact met ons opnemen

Uiteraard kun je ons altijd bellen als je vragen hebt of ongerust bent. Bel ons zeker op in de volgende gevallen:

  • Als het bloedverlies erg hevig is en niet meer met maandverband op te vangen is, zeker bij klachten van “sterretjes zien” of flauw vallen.
  • Als de buikpijn toeneemt en voortdurend aanwezig is.
  • Als je koorts krijgt, hoger dan 38°C.

Als de miskraam plaatsvindt na 10 weken zwangerschapsduur, dienen we anti-D-immunoglobulinen (ook wel Anti-D genoemd) toe aan vrouwen met een rhesusnegatieve bloedgroep. Op deze manier voorkomen we dat je rhesus-antistoffen gaat maken. Deze antistoffen zouden in een volgende zwangerschap problemen kunnen veroorzaken. Mogelijk is je rhesusfactor al bij ons bekend, anders zullen we je vragen snel bloed te laten prikken om dit alsnog te laten bepalen.

Lichamelijk en emotioneel herstel

Het lichamelijk herstel na een spontane miskraam of een curettage is meestal vlot. Gedurende één tot twee weken bestaat vaak nog wat bloedverlies en bruinige afscheiding. Het is verstandig met gemeenschap (seks) te wachten tot het bloedverlies voorbij is. Hierna is het lichaam voldoende hersteld om weer opnieuw zwanger te worden. Het zwanger worden op zich wordt door een miskraam niet bemoeilijkt. Ook is het uit medisch oogpunt niet noodzakelijk een aantal maanden te wachten met opnieuw zwanger te worden. De volgende menstruatie verschijnt na ongeveer vier tot zes weken, soms een paar weken eerder of later. Veel vrouwen maken na een miskraam psychisch een moeilijke tijd door. De miskraam betekent een streep door de toekomst en brengt een abrupt einde aan alle plannen en fantasieën over het verwachte kind. Dat de zwangerschap vanaf het begin al niet in orde was en de miskraam dus een natuurlijke en logische oplossing, is voor sommigen een troost. Verdriet, schuldgevoelens, ongeloof, boosheid en een gevoel van leegte zijn veel voorkomende emoties, zeker bij een vrouw. De vraag waarom het misging houdt je wellicht bezig. Hoe invoelbaar ook, schuldgevoelens zijn bijna nooit terecht. Een miskraam is een natuurlijke oplossing voor iets wat fout ging rond de bevruchting en het is maar de vraag of een gezondere leefwijze of minder stress dit had kunnen voorkomen. De gedachte dat zwanger worden in elk geval mogelijk is gebleken, is soms een steun. De verwerking van een miskraam verschilt; iedereen, vrouw en man, doet dat op haar of zijn eigen manier. Ook de omstandigheden spelen een rol. Het is moeilijk aan te geven hoe lang dit proces duurt. Sommige ouders doen er enkele maanden tot een half jaar over; bij anderen duurt het langer, soms meer dan een jaar. Voor de omgeving is het soms niet duidelijk wat je doormaakt. Opmerkingen als ‘volgende keer beter’ of ‘je bent nog jong’ helpen meestal niet, ook al zijn ze goed bedoeld. Ze doen immers geen recht aan wat je als ouder op dat moment voelt. Omdat het verlies vaak voor de buitenwereld onzichtbaar is, kan het helpen te praten met andere ouders die hetzelfde hebben meegemaakt. Zij weten wat je doormaakt. Verschillen in beleving of snelheid van verwerken tussen man en vrouw kunnen een druk op de relatie geven; ook dan is het verstandig erover te praten, zowel met elkaar als met anderen.